今月のお題：出会った影響を受けた先生や学校の思い出を語ってもらいました。小学校の頃の先生ってスーパーマンに見えたよね。本当にすごい人みたいだったけど。ちーれじの学校はやっぱり個性派ぞろいなんだね（いろいろと話題だからといって色眼鏡で見てはいかんね）。”来年”のちーれじは知的な活動でびっくりしたぞ。オーストラリアのマッチョマンにも聞いてみたいね（コロナで大変みたい。。。）。
私は福井大学時代に、すでに、T沢教に入信していたので
時代が時代だから画質荒いな～（すべて電子化したのよ。マメでしょ？）。
でも結局、遅れてきた武勇伝、セミとミルワームにやられたな。。。
I先生担当分
180 C 癌患者の胸水貯留：Thoracentesis：胸腔穿刺
がん患者さんの呼吸苦、この感じだと、原因が癌性胸水の可能性が高いね。手技に関しては一度「適応」、「禁忌」、「合併症」、そして「準備する物品」、このあたりがスラスラいえるといいね。後輩にさせるときもここを確認してからのほうが安全だ！ただ手技が上手にできればいいってもんじゃないんだよん（うまいに越したことないけど）。
診断がついていない胸水の場合はLight基準が役に立つよね。ちょっと復習しておこう。
釈迦に説法だとは思うんだけれど、Neurovascular bundleを傷つけないための手技だよ。
バルブがついているっていいね。胸腔は陰圧だから、腹腔穿刺で腹水を抜く時と違って外気や抜いた液体が戻らないようにね！3連ボトルの復習もしておこう！
181 C Monomorphic Stable VTの治療：Procainamide 1g IV
心臓の器質的疾患があるWide QRS tachycardiaで来院。バイタルは安定しているようだね。循環器のガイドラインでは単形性VTでバイタル安定の患者さんにプロカインアミドの投与が推奨クラスⅡaとなっているね。
昔は静注用リドカインを握りしめて診療していたのだけれど、ガイドラインにはほぼ使っちゃダメって書いてあるね。危ない危ない。でもうちにはこれおいていないよね。
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2020/01/JCS2020_Ono.pdf (2020改訂）
プロカインアミド（アミサリン）は古いけれど、生き残った薬だね。前回も出ていたけれど、安全域が広いんだ。原則、低用量から、急速静注は自信がなかったら上級医、循環器の先生と一緒に、モニター下でDripも視野に入れよう。
182 A 硬膜外膿瘍の最も多い症状は：腰痛
なかなかお目にかからないよね。椎間板炎や椎体炎も診断難しいのにね。。。典型的なTriadは「発熱」、「腰痛」、「神経症状」なんだけど、初診で全部そろっているのは7.9%、病院入院時でさえ、すべて揃うのは10%しかないんだ。3つそろっていて硬膜外膿瘍でないのは0.8%しかなく、すべて揃っているときのSpecificityは高いんだね。
https://www.jmaj.jp/detail.php?id=10.31662%2Fjmaj.2019-0038 (最近のreview)
神経症状がKeyなので、麻痺、神経根症状、膀胱直腸障害がみられるのが約半分だそうだ。
Stage Ⅰで見つけるのは至難の業だね。普通に尿路感染症だと思っちゃう。鑑別にはあげておかなくちゃいけないね。全員を整形外科にフォローをお願いするのも現実的ではないよね。。。
通り一遍ではあるけれど、リスクを把握して、検査前確率を上げる努力はしたいね。
発熱は腰痛のred flagではあるからね。心してかかろうね。初日に造影MRIなんかを振り回すよりも（3つそろっていないのが90%以上だから）、培養やフォローを入れておいたり、患者さんに説明しておくほうが大切かなと思うね。
183 C アルコール関連疾患に関与する病歴や徴候は：1年で何度も酒飲んでケガ
DSMⅣでは、依存、中毒、乱用を分けていたのだけれど、簡略化されているらしい。DSM5やCD10/11が掲載されている薬物乱用に関する活動を行っている「ASK」というNPOのホームページが良くまとまっていたので紹介するね。DSMⅤでは依存症ではなく使用障害として統一したとのこと。
身体的に危険なのに（よって外傷を負う）、飲み続けてしまうのが診断基準に入っているんだね。飲酒して友人に絡んで友達を失うのは違うのかな？
2杯飲んで不適切なSexual behaviorは社会的にどうなんだ？という気はするけれど、2杯じゃね～（完全に飲兵衛の目線）。
眼振が出たり、ろれつが回らなかったり、千鳥足だったりは急性アルコール中毒ではあるけれど、使用障害とは言えないという理解でいいとおもうよ。
ん？いや、私は大丈夫だって！！時々食器棚の角に足の小指ぶつけるけど（一応外傷？）。。。
H先生担当分
184 C ”変換症”の原因として最もふさわしいのは？
勉強不足ですみませんでした。転換性障害は今は変換症（転換は癲癇と間違いやすく、障害は差別的だということで）というんだって。一昔前はヒステリーって呼ばれていたやつね。心に負担がかかって症状として神経症状が出てしまう（変換ミス）という病気ね。パニック発作や身体表現性障害は神経症状以外も出るからね～。
aの選択肢はa belle indiffrencといって自分の症状の重大さに比べて無頓着ということ。ただしこれがあったからと言って変換症とは言ってはダメって（選んじゃったじゃないか！）。
cのは事件じゃないか！自分のだんなが殺されるなんて。。。変換症を起こしちゃうのも納得だけど、ちょっと重たくないか。。。よくあるのは試験や仕事（だいたい上司）でつらいとか、彼氏（彼女はまれ）と喧嘩したとか、親と喧嘩したとか、パニック発作のトリガーと近いものが多いような気がします。びっくりトリガーエピソードがあったら教えてね。
うそっこ神経症状（非器質的神経症状というとかっこいい）を見抜く方法として、Hoover’s test, Sonoo test（そのおって読むんだね。知らんかった）, midline spilitting testを紹介～。
Midline spilitting signs 感覚障害で正中からきれいに分かれて感覚障害が出ていたら非器質的。末梢神経は数cmオーバーラップしていることを利用しているんだって。
Bowlus Currier test 感覚障害では親指だけクロスさせずに（ちょっと意地悪だけど）、感覚の有無を左右でたずねていくやり方。説明難しい～。
見たらわかってくれる？
https://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJM196312052692308 (NEJM 1963 初めの報告書 私の写真が古いどころの騒ぎじゃない)
https://plaza.umin.ac.jp/jikei-np/symptoms/01_01_18.html (ちょっとページ古いかな？上のNEJMに比べれば全然！)
186 A 無痛性の睾丸の腫脹：Germ cell tumor
僕もERの外来で精巣腫瘍を見つけたことはないんだよね。。。診察では、15%の未診断の精巣腫瘍は鼠径部のリンパ節の転移があり、5%は腹部や骨盤への転移があるんだって。鼠径部はヘルニアを含めて触るかもしれないけれど。。。痛くないけれど腫れてきたという場合は超音波を！とRosenにも書いてあるよん。ペンライトで透光性をというよりも中身がわかるからいいよね。
もちろん、当日ではないにしろUrgentにコンサルトが必要なんだ。手術になったり、放射線や化学療法、ホルモン療法と作戦たてなくちゃいけないしね。
全身症状がある場合は入院を考慮とあるね。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6995841/pdf/tau-09-S1-S3.pdf
188 D 生後2日目のミルク飲み低下と咳：気管食道瘻
Rosenには鑑別疾患としては記載はあるけれど、疾患の説明はさすがになかったな。。。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8026411/pdf/383_2020_Article_4853.pdf（Hタイプだけに言及でした。ごめん）
https://oce.ovid.com/article/00006024-201808160-00030?relatedarticle=y (fullで読みたい人は私まで)
PEERⅨにはType Hが一番一般的とあるんだね。。。これは絵を見てもらえばわかるんだけど、「H型」しているよね。これだったらむせそうだ。
ミルクの飲めないは死活問題だからね。食道気管瘻を見つけたら他の先天異常（VACTERL）を検索するんだって（Vertebral anomalies (V), Anal atresia (A), Cardiac anomalies (C), Tracheoesophageal
fistula (T), Esophageal atresia (E), Renal anomalies (R), and Limb anomalies (L) (VACTERL)。合併率は50%ってよ。
Esophageal webは通過障害にはなるけれど、固形物で液体は問題ないというのが一般的で生後2日でこの疾患が問題になることはないと思うんだけどね。。。Plummer-Vinson syndromeなんて習ったんじゃない（嚥下障害、食道web、鉄欠乏性貧血だったっけ）？詳しくはwebで（なんつって）
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539771/（食道webの総説 StatPearls）
191 B LVADの最も多い感染部位は：Driveline
なかなかお目にかかったことがない症例だね。LVAD（植込型補助人工心臓）やImpella（経皮的補助人工心臓のひとつ）なんかは学会では聞いたことあるかな？日本のガイドラインが改訂されていたので参照にしたよ。
https://www.j-circ.or.jp/cms/wp-content/uploads/2021/03/JCS2021_Ono_Yamaguchi.pdf
これらの装置は、原則心臓移植へのブリッジのためであるということ。細かい判定基準はおいておいて、原則65歳未満で、①標準治療にもかかわらずNYHAⅣ度から改善なし、②心臓移植に耐えられる、③適切な社会的環境ありというくらいは押さえておこう。
デバイス感染の解説にうつる前に、どんなものかを動画で見ておこう（いい時代♡）！
DrivelineはLVAD装置から皮膚を貫いてコントローラー/バッテリーにつなぐラインなんだ。だから感染しやすいのは想像に難くないね。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5920737/pdf/nihms904768.pdf
2018年のシステマティックレビューでも（かなり異質性は強いらしいが）ドライブライン感染が一番多いと報告されているよ。
Driveline感染は、皮膚の常在菌が多いけれど（表皮ブドウ球菌とか）、やはり緑膿菌なんかが分離されてくることもあるんだ。残念ながらガイドラインに収載されるようなEmpiric therapyはないんだって。初期治療のregimenも知りたい人はアクセスしてみてくれぃ！
我々の県では循環器病院がLVADの認定施設になっているよ。さすがに搬入されることはないかもしれないけど、米国のER医はこういったことまで勉強しているんだね！
A先生担当分
192 D 失神と息こらえで増強する収縮期雑音：HOCM疑いでTTE
収縮期雑音はハイリスクなんだよね！ヨーロッパ循環器学会のガイドラインにも診察でのHigh riskが載っているよ。併せてECGのリスクも載っているね。
| High risk なバイタル 身体診察 |
| ・SBP<90mmHg ・直腸診で消化管出血を示唆 ・鍛えていないのにHR<40 ・収縮期雑音 |
息こらえで収縮期雑音がHOCMの時に起こるのはなんでだったっけ？バルサルバによって静脈還流が低下して左室の拡張が十分でなく、流出路が余計に狭くなるため雑音が増強するんだぜぃ！（って偉そうに書いたけど、初期研修医に教えてもらいました！？）
193 D 発症6時間のSTEMI、他施設はPCIまで90分：即搬送
先月の問題でも出ていたね。ちょっとさぼってリンク張っておくね。161番だったね。
194 C 生後12日のPreterm babyの血便：Necrotizing enterocolitis
Protuberant：隆起←ちょっとむずい。
腹部X線：左下腹部には腸管気腫症ありと考えます。
答えを選ぶのは難しくないんだよね。コンサルトもスムーズにいくとは思うけれど、なかなか新生児の下痢、下血を診察することはないと思うのでちょっと追加で問題を。
Q：壊死性腸炎の原因として正しくないものは？
a 未熟性
b 腸管感染
c 人工栄養
d アレルギー
e 腸管血流減少
答えはd それ以外は原因になるよ。今回の症例も出産は34週（Preterm）、2kg（低体重）で未熟性はありそうだよね。
腹部のX線撮影は載っていなかったけれど、問題になっていたよ。
Q：壊死性腸炎の腹部単純X線でのBell分類Ⅱはどれか２つ選べ。
a mild ileus
b portal vein gas
c multi bubble sign
d pneumoperitoneum
e pneumatosis intestinalis
答えはb, e
壊死性腸炎のステージ分類にはBell分類 (ないし修正Bell分類)が用いられる。 I期は疑いでⅡ期は確定診断、Ⅲ期は進行期である。mild ileusは I期 、portal vein gasとpneumatosis intestinalisがⅡ期、
pneumoperitoneumがⅢ期の所見である。multi bubble signは小腸閉鎖症の所見である。
最近、portal vein gasや pneumatosis intestinalisのようなX線所見を呈する典型的な壊死性腸炎症例 は少ないが、壊死性腸炎は早産児の古典的な疾患であることからBell分類も汎用されている（さっきの教科書を引用）。
今回はBellⅡ度だと判断できるね。新生児の下血をみて腹部X線を撮影し、Bell分類に従ってカルテ記載（カッコいい～）！
198 B 肺がん患者の呼吸苦+下腿の把握痛：ヘパリン流しながらCTアンギオ
がん患者の片足の腫れたPEに関しては異論はないよね。Well’sも試しにつけたけれどHigh riskだよね。ヘパリンを流しながらというのはちょっとアグレッシブな感じはするけど、CTアンギオ（ダイナミック造影CT）は納得だよね。ガイドラインでも右室の壁運動異常やショックでは、確定診断を待たずして早期の抗凝固薬は推奨されているんだ。
https://js-phlebology.jp/wp/wp-content/uploads/2019/03/JCS2017_ito_h.pdf (2017年改訂日本のガイドライン)
64歳男性、痰がん患者でバイタルを入力してみると（COPDや心不全の有無はわからないけど）、PESIスコアは124点でHigh riskになるんだね（stageⅣ）。簡易版でもがん患者さんで最低でも1点はついちゃうね。中リスクにはなるから、エコーやトロポニン、NT proBNPを測定しながら右室負荷の具合を定量していくんだね。
より重症の場合は、全身性のtPA投与がチョイスのひとつだね。ただ死亡率を下げたりするまでには至らないそうだ。ガイドラインでは上記のフローの通り、ショックがあり抗凝固で改善見られない場合に血栓溶解療法をというスタンスだね。
より軽症の場合は、経口でのDOACも一案だね。今までのトライアルをまとめてくれているので参照してみよう（うちは使い分けしてるのかな？）。
カテーテルで治療する場合もガイドラインがあるんだけれど、余裕があったら見てみて～（山田はギブです( ﾟДﾟ)←懐かしい）。
https://www.ahajournals.org/doi/epub/10.1161/CIR.0000000000000707 (AHAガイドライン、カテーテル治療について)
H先生担当分
202 B 目撃ありの院内CPA、初期波形Vf：胸骨圧迫、除細動を最優先
JAMAの2019年にIn-hospital cardiac arrestのreviewがあったので（Pubmedでは無料で読めるよ）、まずはOut-of-hospital cardiac arrestと比較してみよう！
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30912843/ (Pubmed版なら無料！)
院内も院外もBLS（特にChest compression）の重要性は変わらないね（参考文献の54を引用）。Shockableリズムの割合は変わらず、重要性も変わらず。AEDかManualかの議論はされているがどっちがいいかの結論はまだみたい。気道は1/3がすでに挿管済みで院外とは状況が違うね。薬剤や蘇生後の体温管理についてはまだデータが十分ではないのでこれからだね。
蘇生した後、どこまでしたらいいか。家族にも説明しなくちゃいけないし難しいよね。一応Validationもされてるスコアがあるよ。
孫引きすると（参考文献84）、2012年のものなんだね。うちの院内のもの（県内のもの）でValidationしてみたい？ ちなみに、Scores of 0-4 are associated with 83% survival, 15-19 are associated with 23% survival, and 30-34 are associated with 2% survival.だそうだ（なんで間空いているんだろ？）。
患者さんのご家族（本人は多分説明聞けないよね）に説明するのには役に立ちそうだけれどね。県立病院の先生がこんなのをおすすめしてくれたよ。言ってくれれば貸しますよ～。
ゆっくり外来でACPというわけにいかない救急外来や入院時の急変、ICUでどんな風にしたらみんながHappyかについて現場で一生懸命しているintensivistからの提案だよ。
204 B コカイン中毒+CK上昇にやってはダメなのは：ハロペリドール
コカイン中毒は、幸か不幸か見たことありません。覚せい剤と同様にアゲアゲ系だね。高体温、頻脈や不整脈、神経症状、横紋筋融解、心筋炎、心筋梗塞（Vasospasm）、脳梗塞と神経症状だけでなく心血管系にも影響があるんだね。
もちろんみんな知ってるコカ・コーラもその昔はその名前から想像つくけれど、コカインを含んでいたんだね。Wiki情報では1903年からカフェインになったそうだ。
精神興奮にはジフェンヒドラミン、ハロペリドール、ロラゼパムで戦えとあるのだけれど、今回は横紋筋融解が起こっているので、さすがにハロペリドールは使わないよねっていう話。
悪性症候群、横紋筋融解はハロペリドール自体の重大な副作用としても記載があるもんね。
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430976/ （最近のお気に入り Pubmed Statpearls）
https://www.info.pmda.go.jp/go/pack/1179404A1097_1_07/ (ハロペリドールの添付文書)
206 B 完全房室ブロック（失神で来院も血圧あり無症状）：入院してモニタリング
続発症としての心不全症状や原因としての虚血の症状がなく、失神を繰り返している感じでもないのであれば大慌てという感じではないね。AHAのガイドラインを見ておこう。
少し時間をかけてでもEtiologyを見つける努力をしなくちゃね。AHAガイドラインには、Lyme病、薬剤（βブロッカ、非ジヒドロピリジン系Caブロッカ、抗不整脈薬）、内分泌（甲状腺、副腎）、心サルコイドーシスは精査したいね。
アトロピンはあまりⅢ度AVブロックに効くイメージないんだけどな～。心室のrateをあげるってあるけど実感ないです。。みんなはどうですか？下記のガイドラインではコホート研究が紹介されていて、特に下壁のMIの時にいいそうだよ。血圧が低めの時は昔はカタボン（ドパミン）使っていたけどね。先のガイドラインでも一つのRCTで病院前で不安定なAVブロックの徐脈患者さんでドパミンは経皮ペーシングと同じ効果があったとのこと。アミノフィリンは全く知らんです。。。ケースシリーズだけみたい。
この患者さんは慎重にモニタリングしながら、Reversibleな原因がないかを検索して、不可逆なものだと判断したらパーマネントペースメーカの植込み術になるだろうね。
Externalized active fixation permanent pacingは知らなかったのだけれど、Lead（Passiveは触れさせるだけ、Activeはスクリューなどで固定）やGeneratorをパーマネントのものにしておいて、特に感染してしまったときとかに一時的に体外にGeneratorを置いておくんだって。以下にLyme病でブロックが出てしまい、体外にGeneratorを置き、Active fixation leadを使用し、外来フォローした症例報告を載せておくね。
いろんな事考える人がいるな～。入院したらアメリカは高いからかな？それこそライン感染起こしそう。。。
ふー。また来月！風邪ひくと面倒だから気を付けようね！
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